申请类别： 境内    境外

姓名（中、英文）：     性别： 男 女    出生年月日：

身份证明（仅填其中一项） ：

身份证    护 照    通行证        号码：

发证机关：

现住地址：

接收卫星：     终端数：

接收方式 ：

接收时有选择录制，只作资料留存不复制。 只接收不录制。 接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。

卫星站址：

接收目的：

接收内容：

收视对象：

申请理由：

单位名称：

法人代表：        联系电话：

许可证号：

单位地址：